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爱言情 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫太阳病脉症并治中篇1-4

辫太阳病脉症并治中篇1-4

【集注】《外台方议》问:心下满闷微痛,这似乎是将要形成结胸,为什么当作水饮停留来治疗呢?答:各种症状都类似结胸,但小便不利这一症状,表明是水饮停留,所以仲景在此条只当作水饮停留来治疗。

喻昌说:服用桂枝汤后,病症没有解除且症状发生变化,又或者使用攻下之法,那么邪气就会乘虚入里,这就更加错误了。在表的邪气没有解除,而在里的水饮上逆,所以仿照五苓散表里双解的方法。

张璐说:此条症状很像结胸,之所以判断为太阳表证仍然存在,关键在于发热如火烧的感觉无汗这两点。

林澜说:头项强痛,经过发汗、攻下后仍不解除,心下满闷、微痛、小便不利,这是水饮在体内蓄积,所以加入茯苓、白术,使小便通利,水饮运行,腹部满闷减轻,表证也就全部痊愈了。比如十枣汤症,也有头痛症状,这是饮热在体内蓄积,表证已经解除,所以即便头痛,也只用逐饮之法,饮邪去除后病自然就好了。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

在桂枝汤的配方中去掉桂枝,加入茯苓、白术各三两,其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服法。小便通畅了,病就会痊愈。

【按语】关于去掉桂枝还是去掉芍药的含义,详细内容见上条经文下方的正误文字当中。

【方解】说“其余依照桂枝汤的方法煎服”,指的是依照桂枝汤的方法来发汗。“小便通畅病就会痊愈”,是说水饮病症必须通过水道排出水液才能痊愈。这个方剂就是苓桂术甘汤,但是含有生姜、大枣,其主要用意在于解肌发表,利水是其次的,所以用生姜、大枣辅助桂枝来通畅津液、发汗。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而是增加茯苓的用量,其主要用意在于利水,扶阳是其次的,所以加倍使用茯苓,以桂枝为君药,在利水的同时扶助阳气,因此方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

患伤寒后,若经过呕吐或泻下治疗,出现胃脘部胀满不适、气向上冲逆至胸部、起身时头晕目眩,脉象沉紧的症状,此时若再发汗,就会扰动经脉,进而导致身体振颤摇晃,这种情况宜用茯苓桂枝白术甘草汤进行治疗。

【注释】伤寒病如果发汗过度,就会出现心下悸动,双手交叉覆盖胸口,脐下悸动,想要发作奔豚(自觉有气从小腹上冲至胸咽,发作时痛苦异常,就像小猪奔跑一样,来势急且呈阵发性)等症状。如今误用催吐或攻下之法,就会导致胸部正气虚弱,邪气内陷,所以出现心下胀满不适,气上冲胸的症状。如果脉象浮紧,表证仍未解,无汗,应当用麻黄汤;有汗的话应当用桂枝汤,一发汗,胸满气冲的症状就可以平复。现在脉象沉紧,这表明患者体内必定平素就有寒饮相互裹挟而形成这种情况。如果没有头晕目眩,用瓜蒂散催吐,也自然可以消除病症。如今一起身就头晕目眩,这又表明胸中阳气已经虚弱,不但不可以催吐,也不可以发汗。如果仅仅因为脉象沉紧就认为是实证,不顾及头晕目眩所显示的正气虚弱,而错误地发汗,那么就会无端扰动经络之表,进而导致卫外的阳气也虚弱,致使全身失去依靠,所以身体必然会振颤动摇。用茯苓桂枝白术甘草汤主治,是因为该方涤除水饮与扶助阳气同时进行,调节卫气与调和营气一同施治。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓(四两)桂枝(三两)白术(二两)甘草(炙,二两)

以上四味药,加入六升水,煮取三升药液,滤去药渣,分三次温服。

【方解】身体振颤摇晃,就是身体颤抖、摇摆;身体振颤且想要扑倒在地,就是颤抖得几乎要摔倒。这两种情况都是因为阳虚,身体失去了阳气的支撑。一种情况用本方,另一种情况用真武汤,原因在于,真武汤是纠正因误用青龙汤发汗而导致的变证,此时邪气已经传入少阴经,所以以附子为主药,辅以生姜、茯苓、白术,目的是强壮里阳来制约水邪;本方是纠正因误用麻黄汤发汗而导致的变证,此时邪气还在太阳经,所以以桂枝为主药,辅以甘草、茯苓、白术,是为了扶助表阳以涤除水饮。至于真武汤使用芍药,是因为里寒阴盛,阳气衰弱无所依附,在大温大散的药物中,如果不辅以酸敛之品,恐怕阴极而格拒阳气,导致阳气迅速外越;本方不用芍药,是因为里寒水饮盛,若辅以酸敛之品,恐怕水饮得酸后,反而凝滞不能消散。

经过发汗治疗,或者又用了攻下之法后,患者出现心中烦热,同时感觉胸部有堵塞憋闷不舒的症状,此时宜用栀子豉汤来治疗。

【注释】发汗后表证未解,若再用攻下之法,表邪就会入里。此时邪气既没有从实转化为结胸、气上冲逆,也没有从虚转化为心下痞硬、下利,只是出现烦热、胸中窒塞的症状,这是因为表邪较轻,内陷程度较浅,所以仅表现为烦热、胸中不适。栀子味苦,能涌吐痰涎、通泄郁热,性寒能胜热,豆豉质轻,气味腐秽,可上行,辅助栀子使邪热通过呕吐从口中排出,这样一吐,胸中就能舒畅,烦热也可解除。

【集注】方有执说:“窒”,是指邪热壅滞导致窒塞,还没到疼痛的程度,比疼痛要轻。

程知说:攻下后阳邪内结,就用陷胸汤类方剂攻下;阴邪内结,就用泻心汤类方剂开结;至于虚热上扰导致的心烦,就用栀子豉汤涌吐。未经攻下而胸中多痰,就用瓜蒂散催吐;已经攻下而胸中虚烦,就用栀子豉汤涌吐。古人对于虚实寒热的治法,就是如此明白且完备。

林澜说:阳气在胸中接受水谷精微之气,若发汗或攻下,致使阳气不足,邪热客居胸中,郁结不散,出现烦热、窒塞,所以适宜用本方吐除胸中之邪。

汪琥说:“胸中窒”,是指胸中有东西阻塞。攻下后不能排出,因为病邪在膈上,所以适宜用吐法。

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