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爱言情 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫少阳病脉症并治全篇1-3

辫少阳病脉症并治全篇1-3

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡(半斤)、桂枝(三两)、干姜(二两)、栝楼根(四两)、黄芩(三两)、牡蛎(二两)、甘草(炙,二两)

以上七味药,用水一斗二升,煮取六升,去掉药渣,再煎煮,取三升,每次温服一升,一天服三次。刚开始服药时会稍微感到心烦,再次服药后出汗病就会痊愈。

【方解】少阳经表里都没有解除,所以用柴胡桂枝合剂主治,这是小柴胡汤的变法。去掉人参,是因为正气不虚;减少半夏的用量,是因为病人不呕吐,担心半夏助长燥热。加栝楼根,是因为它能止渴,兼能生津液;加倍使用柴胡,加上桂枝,用来主治少阳经的表证;加牡蛎,用来软坚散结少阳经的结聚。干姜辅助桂枝,发散往来的寒邪;黄芩辅助柴胡,清除往来的热邪,并且可以制约干姜,使其不加重心烦。这些药物寒热温平各不相同,必须用甘草来调和。刚开始服药稍微感到心烦,是药力还没有发挥作用;再次服药后出汗就痊愈,由此可以知道,这种病症并非一定要通过出汗才能解除。

服用柴胡汤后,出现口渴的,属于阳明病,应依照治疗阳明病的方法来治疗。

【注释】风寒之邪从阳明经传至少阳经,起初不口渴,现在服用柴胡汤后,反而口渴,这表明少阳病已经转属为阳明病。“以法治之”,是说应当分辨阳明经证与腑证的不同表现来进行治疗,像葛根汤、白虎汤、调胃承气汤等,根据具体病情的适宜情况选用即可。

【集注】方有执说:“已”,是完毕的意思。服用柴胡汤完毕后出现口渴,那就不是暂时的口渴,由此可知是热邪已经进入胃中,耗伤津液而导致口渴,所以说“属阳明也”。

沈明宗说:服用柴胡汤后口渴,说明少阳之邪没有传至三阴经,而是转入了阳明经,就应当根据阳明经现有的症状进行治疗,所以说“以法治之”。

郑重光说:少阳与阳明的病机,可从呕吐和口渴来区分,口渴就表示转属阳明,呕吐则表明仍在少阳。比如呕吐频繁,即使有阳明证,也不可攻下,因为病还没有脱离少阳。服用柴胡汤后口渴应当停止。如果服用柴胡汤后反而更加口渴,这是热邪进入胃腑,耗损津液,这属于阳明胃的病症。

伤寒五六天,头部出汗,轻微怕冷,手足冰冷,心下胀满,不想吃东西,大便硬结,脉象沉细,这种情况称为阳微结,表明既有表证,又有里证。脉象沉也表示病在里。头部出汗说明阳气郁结较轻,如果是纯阴结,就不会再有表证,病邪应当全部入里,而现在这种情况是一半在里,一半在表。脉象虽然沉细,但不能认为是少阳病。之所以这样,是因为阴证不会出汗,现在头部出汗,所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤,如果服药后病情仍不缓解,大便通畅后病就会解除。

【按语】“脉细”,应当是“脉沉细”,看本条下文“脉沉亦在里也”中的“亦”字,自然就明白。“脉虽沉紧”的“紧”字,应当是“细”字。本条上文并没有“紧”字,怎么能说“脉虽沉紧”呢,“虽”字又从何说起呢?必定是传抄书写有误。

【注释】伤寒五六天,虽然表证有头部出汗、轻微怕冷的阳邪尚未解除,里证有心下胀满、不想吃东西、大便硬结的阳结已经形成,但手足冰冷,脉象沉细,说明阳邪所结的程度比较轻微,所以说“此为阳微结,必有表复有里也”。然而脉象沉细,似乎是里阴过盛,但头部出汗,则是表阳郁滞。假如是纯阴结,就不会再有头部出汗的表证,才符合病邪全部入里的纯阴结。既然不是全部入里的纯阴结,那么必然是一半在里、一半在表的阳微结,所以脉象虽然沉细,但不能认为是少阴病。之所以这样,是因为三阴病不会出汗,现在头部出汗,所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤,是为了调和不能全身出汗、轻微怕冷的症状。如果服药后病情仍不缓解,必然是大便硬结的症状没有消除,自然应当通利大便,使大便通畅后病就会解除。

【集注】喻昌说:阳微结,是指阳邪轻微郁结,还没有完全消散。旧注认为是阳气衰微,所以邪气结聚,这相差太远了。如果真是这样,那么头部出汗就是亡阳的症状,而不是半表半里的症状了;如果真是这样,那么阴结又是阴气衰微了。研读本文“假令纯阴结”以及“阳邪若不微结,是纯阴邪内结,则不得复有外证”等语句,其中的含义就很清楚了。

程知说:这里说的是少阳病有类似少阴病的情况,应当仔细分辨其脉象和症状。

程应旄说:凡是脉象细、脉象沉,都属于阴脉。现在与阳证同时出现,那就是阳热郁结的脉象,与少阴病无关。由此可见,阳气一旦郁结,不但阳症类似阴症,连阳脉也类似阴脉了。

沈明宗说:“得屎而解”,应当使用大柴胡汤的治法。

吴人驹说:这种病症经常有误当作阴寒而使用温热药物,从而导致严重错误的情况,这是因为只看到恶寒、手足冰冷、脉象细沉,却不探究病症的来龙去脉。

周扬俊说:这条中的恶寒、四肢冰冷、不想吃东西、脉象细或沉,有类似阴证的表现,最难分辨清楚,仲景特意提出“阳微结”三个字,为后世指明方向。因为头部出汗属于阳证,阴证不会出汗。到了五六天头痛发热,病症原本就属于阳证,所以即使出现少阴病的脉象,也不能认为是少阴病。然而唯独没有见到少阳病的一个症状,怎么就断定是少阳病呢?这就是仲景又明确说明“半在表半在里”的原因。当时里证已经较多,不能单纯用解表药发汗;外证类似阴证,又不能再用温里药。所以选用小柴胡汤,将邪气从半表半里之处透发出来,而对于大便硬结、病情不缓解的情况,就应当攻下,使大便通畅是毫无疑问的。仲景担心人们不明白,所以自己详细辨析,之后才明白手足冰冷、轻微怕冷,正是因为阳邪郁结,不能向外通达于肢体,所以才只有头部出汗。

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