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爱言情 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 删补名医方论3-4

【集注】柯琴说:各种病症大多因气而起,体内秽物不能排出,是由于气机不畅。所以攻下积滞的方剂,必定要用调理气分的药物,因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤,有两个含义:厚朴用量比大黄多一倍,是以调理气分的药物为君药,所以名为大承气汤;大黄用量比厚朴多,是以调理气分的药物为臣药,所以名为小承气汤。药物味多则药性猛烈,制成大剂量服用,目的是使患者能够大量泻下,所以称为“大”;药物味少则药性缓和,制成小剂量服用,目的是微微调和胃气,所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙含义,大承气汤用一斗水,先煮枳实、厚朴,煮取五升药液,滤去药渣,再加入大黄,继续煮取二升,最后加入芒硝,这是为什么呢?因为生用的药物气锐而作用先发挥,熟用的药物气纯而作用和缓,仲景希望芒硝先化解燥屎,大黄随后通导肠道,之后枳实、厚朴消除痞满症状。而小承气汤将三味药一同煎煮,不分先后顺序,同样是大黄,但煎药方法不同,由此可见仲景微微调和胃气的用意。

喻昌说:《金匮要略》中治疗痉病,若出现胸部胀满、牙关紧闭、身体向后反张不能着床,脚痉挛拘急、牙齿咬得很紧的症状,可以使用大承气汤,这是在生死边缘挽救生命的方法。《灵枢》说热盛而发痉的会死亡,症状表现为身体强直如折、抽搐、牙齿咬紧。这里所说的身体向后反张不能着床,就是“腰折”的另一种表述。脚痉挛拘急,就是“抽搐”的另一种表述。而且牙齿咬紧加上胸部胀满、牙关紧闭,表明上、中、下三焦热邪充斥,很快就会死亡。在伤寒病症中,腹部胀满可以攻下,胸部胀满则不可以攻下,然而使用这个方剂时,要知道所说的胸部胀满,是指邪气还在表,所以不可攻下。而这里的病症是热邪入里极深极重,不可相提并论,况且阳热极盛,阴血马上就会消亡,即使稍微攻下,还不足以克制阳热、挽救阴液。所以用这个方剂来承接那一线阴气,使阴气不被阳热完全劫夺,从而得以存活的人很多。“可与”二字很灵活,临床要斟酌使用,原本就不是固定不变的方法。既有攻下会重伤阴气的严重告诫,又有攻下可急救阴气的灵活方法,学医之人想要深入钻研,关键就在这里。

调胃乘气汤

主治表证已解且有汗,里热却未消除,胃气因之不和,疾病未能痊愈的病症。

药物组成:大黄(用酒洗,四两)、甘草(炙制,二两)、芒硝(半斤)。

将以上三味药,加入三升水,先煮大黄、甘草这两味药,煮取一升药液,滤去药渣,再加入芒硝,稍微煮至沸腾,少量地温热服用。

【注释】三个承气汤之所以如此命名,称“大承气汤”,是制成较大剂量服用,想要快速攻下病邪;称“小承气汤”,是制成较小剂量服用,想要缓慢攻下病邪。而称“调胃承气汤”,则具有调和、承接、顺护胃气的含义,并非像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。经典中说:热邪在体内炽盛,治疗要用咸寒之药;火邪在体内炽盛,治疗要用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药,以芒硝的咸寒为臣药,两味药并用,攻下热邪、泻火的药力就具备了。再佐以甘草的缓和之性,在大黄与芒硝之间进行调和,并且少量地温热服用,使药力不至于峻猛,这样就不会快速泻下,从而起到调和胃气的作用。

更衣丸

主治津液不足,肠胃干燥,进而导致大便不通的病症。

药物组成:朱砂(研如飞面,五钱)、芦荟(研成细末,生用,七钱)。

制作时滴入少许好酒,调和制成药丸。每次服用一钱二分,用好酒送服。

【集注】柯琴说:胃是后天之本,胃气不足固然会生病,胃气太过也会生病。然而胃气太过又有阳盛阴虚的区别。太阳、阳明两阳合明,导致胃家实热,仲景因此创制三承气汤来攻下实热;三阳经燥结致使津液耗亡,前代贤医又创制更衣丸来润燥通便。古人进入厕所必定更换衣服,所以用“更衣”为该方命名。朱砂以汞为主体,性寒且沉重,能重坠下达;芦荟以汁液为本质,味苦且膏润,能向下滋润。二者兼具大寒大苦的性味,能够润燥通便,使燥结之邪从上疏导至下,从而打开胃的通道。将它们合制成丸剂,二者相互配合,效果极为显着,功效十分迅速,实在是令人难以想象。

麻仁丸

(又名脾约丸)

主治肠胃燥热,出现大便秘结,同时小便频数的病症。

药物组成:麻子(二升)、芍药(半斤)、枳实(半斤)、大黄(去掉外皮,一斤)、厚朴(去掉外皮,一斤)、杏仁(去掉外皮后煎熬,碾碎成脂,一升)。

将以上六味药研成粉末,用炼蜜制成如梧桐子大小的药丸。每次用温水送服十丸,一日服三次;可逐渐增加药量,以大便通畅为度。

【集注】成无己说:“约”,有约束、约结的意思。经典中说:水饮进入胃中,水谷精微之气游溢出来,向上输送至脾,脾气将水谷精微散布,向上归于肺,肺气通调水道,向下输送至膀胱,于是水精得以四处布散,五经得以通行。如今胃热强盛而脾阴虚弱,约束了津液,使其不能四处布散,只能输送至膀胱,所以小便频数而大便干结,因此称为脾约。麻仁味甘性平且滋润,杏仁味甘性温也滋润。经典说:脾喜欢缓和,若脾气急,应赶紧食用甘味药来缓和它。《本草》说:润剂可以去除燥邪。所以以麻仁为君药,杏仁为臣药。枳实能破除结滞,厚朴可泻除胀满,所以作为佐药。芍药能调和中焦,大黄可通导下行,所以作为使药。

朱震亨说:既然说是脾约,这是因为血液干枯、火邪燔灼、津液枯竭,按理应当滋阴降火,这样津液自然会生成,又怎么会有便秘呢?这个方剂只有在热邪严重且体质壮实的人身上才可使用,如果热邪轻微且体质虚弱的人使用,反而会导致更加干燥枯竭的痛苦。

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